La pénurie de soignants et la permanence des soins.

Depuis quelques temps on entend des cris d’alerte dans le milieu médical : « Les urgences ne peuvent plus être assurées faute de soignants… » ; « On est obligé de fermer la nuit… » ; « il faut réguler l’entrée des urgences… »  Etc… Ces cris d’alerte sont entendus maintenant, mais cela fait des décennies que certains font état de leur inquiétude.

D’une part : La désertification médicale était prévisible et moins il y a de médecins plus il sera difficile d’assurer la permanence des soins. D’autant plus que lors des choix d’orientation pour les diverses spécialités celles qui n’ont pas la nécessité de permanence des soins seront préférées, et médecins généralistes ou urgentistes resteront moins choisies.…   

D’autre part : les exigences des patients se sont amplifiées au fil du temps et de l’appel d’urgence nous sommes passé à « l’urgence ressentie » et le comportement du « tout, tout de suite » ont transformé la médecine de famille en une médecine « Fast Food » avec ouverture et accueil 24h. sur 24h.

Et ainsi la situation est devenue intenable. Au début des années 80, il était très rare d’appeler le généraliste la nuit, pourtant il n’y avait pas de Samu, ni ambulance de pompiers ! Il m’est arrivé de mener moi-même en pleine nuit mes « urgences » à l’hôpital dans mon propre véhicule (non médicalisé.) Mais c’est arrivé extrêmement rarement. Puis les appels se sont multipliés, au départ c’était en début de nuit entre 20 et 22 h pour finalement intervenir en « nuit profonde ». Les demandes étaient variées parfois de « vraies » urgences nécessitant une intervention dans la nuit mais, somme toute, assez rares, là encore, et tant d’autre injustifiées ; des exemples :

• À deux heures du matin : « je vous ai fait venir parce que je n’arrivais pas à dormir !» réponse : « moi j’y arrivais bien ! »

• « Je vous appelle à 22 heures parce que j’ai mal à la gorge et de la fièvre depuis ce matin » question, « mais pourquoi si tard ? »; « Parce qu’avant je travaillais ! » ; « Ben moi aussi, et pourquoi ne pas attendre demain » ; « Parce que demain matin on part tôt pour aller voir ma mère ! » 

• Appelé dans la nuit pour un petit qui allait très mal, en arrivant chez les patients après un quart d’heure de routes de campagne. On m’attrape avant que j’aie le temps de sonner à la porte : « Ne sonnez pas, maintenant il dort, on vous l’amène demain matin… »  

• Une patiente appelle à 6 heures, le matin pour une sciatique soi-disant hyper algique, Lorsque j’arrive, elle n’est pas trop mal et souhaite juste une injection car elle est habituée et a les produits ordonnés par son médecin traitant. Question : « pourquoi ne pas avoir attendu 8 heures pour appeler votre médecin et régler cela avec lui ? »; « parce qu’il faut que j’aille au travail à 8 heures. »

Voilà pour certaines anecdotes, et j’en ai bien d’autres. Mais entretemps l’accueil aux urgences de l’hôpital s’est modifié. Et un système que je connais mal, fait que plus il y a d’interventions pratiquées plus l’enveloppe budgétaire enfle. D’où la tentation de faire de la pub : la nuit, et cela arrangeait bien les médecins libéraux, mais aussi le jour. L’argument étant de dire « venez chez nous, nous vous accueillons 24 h sur 24, et nous avons tout ce qu’il faut : médecins, infirmières, radiologue, biologie, Etc… »   Petit à petit le médecin seul dans son cabinet a été supplanté et la médecin « Fast Food » est apparue.

La création du « 15 » m’est apparue comme une solution, une amélioration : Régulation, filtration et orientation des appels. Obtenir la meilleure réponse : Envoi de véhicule Samu, envoi du médecin de garde, envoi d’une ambulance pour amener où il faut le blessé pas urgent mais ne pouvant pas être traité par le généraliste à domicile, conseiller l’usage du propre véhicule des patients, ou même attendre demain pour aller voir le médecin traitant.

Mais les débuts furent difficiles : Le Samu ne faisant pas de primaire, même appelé directement, il était demandé au médecin de garde d’y aller pour vérifier l’indication du Samu. Il m’est arrivé de partir de chez moi pour une demi-heure de route en sachant, d’après mon interrogatoire au téléphone, que j’appellerai le SAMU, qui lui aussi mettra une demi-heure à venir, et que j’attendrai avec le patient en détresse. Donc perte de chance pour la patient et perte sèche pour moi. Car comment voulez-vous, demander à des gens qui voient leur parent partir en urgence dans un véhicule du SAMU pris en charge à 100% et qui sont complétement paniqué, qu’il va falloir payer le médecin libéral de garde qui à leurs yeux n’a rien fait, si ce n’est attendre. Pourtant il a perdu plus d’une heure de sommeil !! et pourtant le lendemain à 8 heures les premiers patients seront dans la salle d’attente.

Bien sûr, cette attitude était due aux exagérations des patients qui pour obtenir le Samu ont vite compris qu’il fallait majorer : « Venez vite le papy respire plus ! » et quand le Samu arrive, le papy est tranquillement devant sa télé. Or ces fausses informations perturbent les décisions des régulateurs qui peuvent parfois croire à une affabulation du patient…. Il est très difficile d’évaluer les dire des patients au téléphone. Et comme j’ai commencé à exercer avant les transferts d’appels, les portables, etc… J’ai beaucoup de mal à concevoir comment peut fonctionner la téléconsultation (heureusement je suis à la retraite).

Pendant des années les médecins généralistes ont été en première ligne, mais leur surcharge de travail, du fait de la désertification est maintenant trop lourde et il va falloir trouver d’autre solution car, comme je l’ai déjà dit dans une autre page : la première ligne est en train de lâcher et ce sont maintenant les urgentistes qui vont craquer… La solution dans l’esprit des gens c’est : « que les médecins travaillent : ils ont fait le serment d’Hippocrate, c’est leur devoir ! » Je rappelle que la médecine est une vocation et non un sacerdoce. La permanence des soins, ce ne peut être « Tu es généraliste (ou urgentiste) alors marche ou crève » car si on les fait crever il n’y aura plus rien. 

Le Dr. Mathias Wargon, médecin urgentiste qui dirige les urgences et le SMUR (service mobile d’urgence et de réanimation) de l’hôpital Delafontaine à Saint-Denis, disait « Et puis il va falloir expliquer aux gens que non, tout n’est pas gratuit, l’hôpital n’est pas gratuit, les urgences ce n’est pas gratuit, ça ne l’a jamais été », il en appelle au « civisme » des patients. « L’hôpital, c’est un service public, mais ce n’est pas Amazon » ; « Le médecin qui bosse 80 heures par semaine, qui meurt à 65 ans de son infarctus et qui ne connait pas sa famille, c’est terminé. Les gens, ils veulent bosser comme le reste de la population ». Sa solution : « réguler l’entrée des urgences », favoriser cette régulation, et pour cela, il faudra aussi former du personnel soignant pour faire un tri des patients.

Certains proposent l’obligation des gardes afin d’assurer cette permanence des soins.

Alors comment leur expliquer ? : Pour les salariés le temps de travail ne peut excéder 48 heures par semaine parce qu’on estime déraisonnable de faire plus, surtout dans les métiers du soin. Les généralistes libéraux travaillent déjà en moyenne 55 heures à leur cabinet ; est-ce bien raisonnable de leur imposer plus d’heures ? Ce serait même contreproductif, car pour quelques patients vus en garde de nuit, il leur faudrait en contrepartie récupérer en fermant leurs cabinets en journée où ils voient beaucoup plus de patients.

Je ne cherche pas à rejeter la faute sur les patients, je comprends bien que lorsqu’ils se sentent en situation « d’urgence ressentie » ils ont besoin d’être secourus. D’autant plus que la désertification médicale aggrave le phénomène, et le patient ne trouve plus de médecin disponible alors il va aux urgences de l’hôpital où il sait pouvoir trouver quelqu’un ! Mais faire peser la responsabilité sur les médecins de famille restants et qui sont déjà débordés n’est pas la bonne solution. Car la réponse actuelle tue : elle tue les patients présentant des pathologies sévères, car leur accès aux soins est entravé par la multitude d’appels injustifiés : Si le véhicule Samu disponible est parti pour soigner une « connerie » il n’est plus disponible pour l’infarctus qui se constitue, Si le service des urgences est envahi par de la bobologie, le patient qui souffre vraiment peut passer inaperçu…

Notons aussi qu’en 2009, une loi a démis les médecins d’une grande partie de leur pouvoir au sein des hôpitaux. La commission médicale d’établissement, composée de médecins, s’est retrouvée subordonnée au chef d’établissement, un manager. Cela n’aide en rien à assurer une prise en charge humaine des urgences.

Nous sommes arrivés à un point de rupture et il faut revoir tout cela, mais en assurant cette évolution avec un peu de bon sens. Et en utilisant quatre moteurs : Respect, Revalorisation, Régulation et Rééducation.

Respecter les médecins : ils ont fait 9 à 10 ans d’études après le bac pour se former à vous soigner, il en savent un peu plus que la plupart des patients (même formés sur internet) . Bien sûr, cela ne garantit pas l’intelligence, mais cela assure une certaine connaissance. Ce sont des humains : ils peuvent se tromper, et s’ils doivent justifier leurs attitudes, ne le condamnez pas « à priori » et protégez-les des plaintes abusives. Protégez les des incivilités, le fait d’avoir peur pour ses proches ou pour soi-même, ne justifie pas de s’en prendre aux soignants. De leur côté, pour être respecté les médecins doivent être vrai, et expliquer, même leurs doutes, tant pis si cela enlève de la magie, respecter les patients.

Revaloriser les soignants, tous les soignants et surtout ceux qui assurent les urgences, régulateurs au téléphone qu’il faut mieux former et leur donner plus de liberté, De même pour les infirmières, aides-soignantes et ceux qui assurent l’accueil aux urgences. Le travail de nuit et de férié doit être mieux pris en charge. Par ailleurs, le médecin de première ligne, le médecin généraliste doit être mieux rémunéré et plus valorisé par les pouvoirs publics (et les confrères) sinon les patients vont directement aux urgences…

Réguler l’accès aux soins est nécessaire : il faut développer la régulation afin d’apporter la réponse la plus adaptée aux soins. Sinon c’est le patient qui choisit et son choix peut être inadapté à la situation : « je vais direct aux urgences, là ils ont tout ! »  Oui, mais pour un mal de gorge, c’est surement un peu trop. Et pour cela il faut former de nouveaux régulateurs, adaptés aux moyens de communication modernes et avec des liens avec toutes les structures de soins pour trouver rapidement et efficacement la solution la plus adaptée. Il faut aussi accepter l’incertitude du diagnostic téléphonique.

     Rééduquer les patients : Ils ne sont pas mal éduqués, mais pendant des décennies ils ont eu l’habitude de faire appel à leur généraliste pour tout et à toute heure. Comme je l’ai dit, ils n’en abusaient pas d’une part et d’autre part la médecine était différente, les moyens dont disposaient les médecins étaient plus réduits. Il faut donner aux patients la possibilité de trouver la meilleure solution tout en respectant le repos et la disponibilité de leurs médecins. Là encore, il faut une régulation bien organisée de façon à traiter correctement les urgences. Les médecins, eux même, doivent assurer sur le terrain la permanence des soins, mais pas au prix de leur santé.

La médecine en France doit être réorganisée de façon à permettre un exercice sensé. Au service des patients, en respectant les soignants.    

Bertrand Sergent, le 8 juin 2022.