En mai 2019, j’écrivais ce texte qui traduisait mes inquiétudes devant l’évolution de la médecine.
Pourquoi la médecine générale a-t-elle abouti dans cette impasse ?
J’ai passé mon baccalauréat en 1969, je me suis tout de suite inscrit en première année de médecine à la faculté de médecine de Marseille. Le choix de la médecine s’était imposé à moi deux ans auparavant, alors que j’étais au lycée en première. Cette passion n’a cessé de croitre, au cours des années, et ce malgré le coté rébarbatif et pénible des trois premières années de facultés (trois années, car j’ai dû redoubler la première année !) ce concours sans pitié du « tronc commun » comme on l’appelait à mon époque, exigeait de nous couper du monde pour nous consacrer au bachotage. Trois années très pénibles mais qui, pour ceux qui avaient réussi à se classer correctement, ouvraient la porte de la troisième année l’accès à la formation de médecin…
Heureusement, par la suite les cours se sont orientés vraiment vers la médecine et c’est au sein de l’hôpital qu’on eut lieu les premiers contacts avec les malades et la maladie. Des années riches en découvertes, apprendre le corps humain est une source d’enrichissement personnel. Toucher du doigt la maladie, la souffrance et la mort est une expérience irremplaçable et qui, si on veut bien y réfléchir, ouvre de grandes réflexions sur l’âme humaine et le sens de la vie. Ce furent des années magiques : Nicole et moi, nous nous sommes mariés à 21 ans, et nous ne vivions que médecine ! Pendant que d’autres choisissaient des stages hospitaliers « peinards » où il n’y avait pas trop de travail et pour lesquels la présence n’était pas strictement surveillée, nous travaillions dans les services formateurs pour notre futur métier. Le matin dans les services et l’après-midi en amphithéâtre pour les cours…… Nous ne chômions pas ! enchainant gardes et épreuves partielles. Nous n’avions pas beaucoup d’argent, heureusement que nos parents étaient là pour nous aider ! Et quand j’entends dire qu’on nous a payé nos études ! Avec le travail que nous fournissions le matin dans les services. Combien de points de suture ais je posé en garde de chirurgie pédiatrique aux urgences enfants de la Timone ? Des centaines, ah les nuits de garde aux urgences enfants exaltant… Et épuisant ! Mais qu’importe, c’était passionnant et je ne regrette surtout pas ces années d’études et de formation.
A cette époque, les examens complémentaires n’étaient pas très performants, il n’y avait guère que la radiographie et les bilans biologiques, pas d’échographie, pas de scanner et encore moins d’IRM ou de « pet scan ». Le diagnostic devait s’appuyer surtout sur la séméiologie : « Partie de la médecine qui traite des signes des maladies, pour en tirer des conclusions relatives au diagnostic et au pronostic ». Les signes de la maladie, il fallait les recueillir, par l’interrogatoire et l’examen. D’autre part il fallait connaître la séméiologie typique de toutes les maladies afin de faire « coller » les signes trouvés chez le malade à un diagnostic…. Nous passions des heures à apprendre par cœur la séméiologie « typique » de chaque maladie tout en découvrant avec stupéfaction que cela ne représente qu’environ 30 % des cas, les 70 % d’autres cas étant « atypiques » mais chaque forme atypique représentant moins de 30 % des cas…. A nous de nous y retrouver dans ce fatras de signes typiques, atypiques… Mais cela était très divertissant, s’apparentant à une véritable enquête policière. Un bon interrogatoire, un bon examen et les trois quarts du travail étaient fait : nous mettant sur la piste du coupa… de la maladie et ouvrant la porte aux attitudes à envisager pour soigner et espérer guérir le patient….
Cependant, déjà à cette époque une constatation s’imposait à moi, il me semblait que plus on utilisait la technique, plus on semblait s’écarter de l’humain… Ce n’était pas une règle absolue et dans certains services, sous la houlette de certains patrons, l’humain restait en avant plan. Cependant, dans d’autres cas l’individu devenait un numéro, de lit, de chambre ou parfois de maladie…. Curieusement, cela paraissait inversement proportionnel au niveau de technologie. J’avais l’impression que c’était une erreur, mais en était-ce une ? la technique paraissait amener de la rapidité ? Elle semblait apporter de la sécurité ? Pourtant je préférais la méthode « interrogatoire, examen » même plus tard, lors de mon installation, je restais fidèle à cette façon de faire et 40 ans après, juste avant ma retraite, il me fallait passer plus d’une vingtaine de minutes à ce fameux interrogatoire et ce quelque soit la raison de la consultation ! Mais cela ne correspondait plus aux exigences de la médecine actuelle, surtout aux tarifs pratiqués…. Un « bon scanner » et une nouvelle consultation, c’était plus rassurant pour le patient, mais peut être aussi pour le médecin !!! Je n’ai jamais pu m’y faire…. Et je ne regrette rien, cette façon de considérer le patient dans sa globalité me convient bien : l’homme est un tout : corps et esprit et non une machine dont on peut changer une durite.
Cependant, vu sous cet angle, la consultation du médecin généraliste est très complexe, les questions sont multiples et variées, parfois purement médicales, mais parfois s’en écartant pour toucher au social, à l’humain. Il nous faut trouver une réponse à chaque question, sans pour autant engager le patient dans un labyrinthe d’examens techniques et de soins paracliniques, choisir les examens adaptés et nécessaires, les soins paracliniques vraiment utiles… Et, peut être le plus important, prendre le risque de se tromper à condition d’avoir bien analysé la situation et posé les bons arguments dans l’intérêt du patient.
Oui, tout cela est bien complexe et toute la difficulté du travail de médecin de famille se retrouve là. J’ai d’ailleurs lu avec intérêt cette réflexion qu’un médecin cardiologue qui s’apprêtait à partir à la retraite a fait à un collègue généraliste : « Je pars mais je suis peu fatigué, alors que je vois les MG prendre leur retraite, complétement usés jusqu’à la corde. Cela tient sûrement à la complexité de votre mission, savoir répondre à toutes les questions que l’on vous pose sur tous les pans de la médecine. Moi, lorsqu’un patient vient me consulter pour des palpitations, je l’interroge, je l’examine, lis l’ECG (Électrocardiogramme) et lui prescris si besoin des examens complémentaires. La chose est carrée et s’arrête là. Pour vous c’est tout le jour le bureau des pleurs, des plaintes et des doléances en continu, sans compter les prises de risque et la responsabilité qui va avec, et c’est cela qui m’aurait paru vite épuisant et m’aurait fait vieillir plus vite » ce confrère généralise lui a répondu : « Nous avons la chance de traiter les patients sur le long terme, des familles entières nous font confiance, et il y a la satisfaction de parfois sauver la peau de certains qui n’auraient pas consulté autrement, l’activité n’est pas aussi monotone ! »
Tout cela est vrai, mais l’évolution de la science et son développement (examens, thérapeutiques, pharmacologie…Etc.) associée à l’évolution de la société, rendent cette mission du généraliste quasiment impossible… Le patient veut tout et tout de suite : être pris en charge immédiatement, quels que soit l’heure, peu lui importe les autres patients qui eux aussi attendent ! Il veut une réponse immédiate : « j’ai ça : qu’est-ce que c’est ? que faut-il faire ? », il n’admet pas « je ne sais pas encore, mais nous allons faire des examens. » Il ne tolère pas qu’un traitement commencé ne « marche pas » tout de suite. Il n’accepte pas les intolérances médicamenteuses, les effets secondaires etc… Il est prompt à protester et à décréter que le généraliste n’a pas fait son travail… Mais surtout cette fameuse « prise de risque » ne nous est plus tolérée : nous n’avons plus le droit de nous tromper ! Et pourtant la médecine n’est pas une science exacte, elle reste un art et parfois nous nous trompons. Ces erreurs pèsent sur notre esprit, nous poursuivent tout au long de notre carrière. « J’aurais dû faire ça ! j’aurais dû dire ça ! et si j’avais fait cela ? » J’ai en tête et je revis parfois tous les moments où ma décision ne fut pas la bonne. Je sais que très peu de mes collègues auraient fait mieux, mais cela ne me console pas.
Dans ces situations où il faut décider, il est facile de « diluer » le risque et la responsabilité en faisant appel aux confrères spécialistes ou non, ainsi en cas d’erreur, la faute est partagée. Cependant en diluant le risque, nous perdons du temps et de l’efficacité. Nous dispersons les pistes de diagnostic et éparpillons les possibilités thérapeutiques. D’un coté on choisit à plusieurs et on partage les idées mais aussi les responsabilités, de l’autre on suit une stratégie cohérente, parce que menée par un seul cerveau, mais où le risque d’erreur est élevé…. Quelle est la meilleure solution ? En fait, il semble que l’évolution de la science, rendent toute cette technologie difficile à appréhender par une seule intelligence et ce malgré certains apports comme l’informatique où les moyens de communications modernes (Web, etc…), qui permettent d’être moins isolés dans sa pratique. Mais cela ne suffit pas, il semble que la seule solution soit le travail d’équipe. Mais on rejoint alors ce que je ressentais devant l’extension de la technicité : l’éloignement de l’humain. La perte de ce colloque singulier de médecin à patient fait perdre de l’humanité à la relation médicale. Le malade n’est plus vraiment un individu : il devient une maladie, un problème à résoudre, et non un homme à aider, à accompagner dans sa recherche de confort de vie. Nous voilà devant un choix étrange : aller vers l’humain ou vers la technique ? Cette évolution de « l’art médical » a petit à petit, entrainé une perte de confiance des patients envers la médecine et surtout la médecine générale.
Mais le corps médical lui-même n’est-il pas un peu responsable de cette dévalorisation du médecin de famille ? Par le dénigrement « interne » : critiquer les confrères est un art malheureusement souvent pratiqué. Il est facile de trouver à redire sur l’attitude, le diagnostic ou le traitement d’un confrère. Beaucoup s’y adonnent en se donnant le beau rôle… Mais si entre confrères cela est déplaisant, lorsque c’est devant le patient, c’est stupide : Cela instille en lui le doute sur TOUS les médecins. Cette pratique est souvent le fait des spécialistes envers le généraliste, n’ayant que leur domaine à connaître, il leur est facile de se moquer des insuffisances de leur confrères généralistes. Au lieu de prendre leur téléphone et d’en parler à leur confrère, ce qui lui permettra d’avancer et d’améliorer sa pratique, ils expriment leurs doutes devant le patient qui se met alors à douter lui aussi. L’histoire de la prise en charge des urgences en est la triste illustration. Il y a 40 ans, date à la quelle je me suis installé comme médecin généraliste à 5 km d’un hôpital, il n’y avait pas de « service d’urgence », les médecins traitants répondaient aux appels jour et nuit et nous téléphonions pour annoncer l’arrivée de nos patients dans les services. L’arrivée des services « de porte » tout d’abord puis « d’urgences » ont transformé la donne, ouverts 24h/24h, et « l’enveloppe budgétaire » étant directement liée à la fréquentation du service, ils ont insisté auprès des patients : Disponibilité 24h sur 24, pas d’avance des frais, présence d’une équipe complète avec du matériel, et une compétence bien supérieure à celle des libéraux …. Nous faisant ainsi une sorte de concurrence « déloyale ». Les patients ont vite pris le pli de se présenter directement aux « urgences », cour circuitant les cabinets de généralistes. A l’époque où je recevais en consultation libre, j’avais aperçu un jeune patient amené par sa mère, qui attendait son tour. Au bout d’un certain temps il a disparu de la salle d’attente, j’ai alors reçu un appel d’un collègue et ami des urgences qui, écroulé de rire, me disait « ne cherche pas ton patient, il a trouvé trop long l’attente dans ton cabinet et il est venu aux urgences…. Pour une varicelle ! » Alors, lorsque plus tard ces services d’urgences furent débordés par la demande, j’ai été choqué que les urgentistes en rejettent la faute sur les généralistes en affirmant qu’ils n’assuraient plus les urgences…. Et entre temps il y avait eu l’apparition des SAMU, ils ne faisaient pas de primaire, c’est donc le généraliste qui allait au chevet du malade, et décidait d’appeler le Samu, en attendant il assurait les premiers gestes. Alors nous avons eu quelques médecins « Zorro » (ou « cowboy » c’est selon) qui passaient dédaigneusement devant nous sans nous parler pour aller directement au malade, « euh ! bonjour, docteur Sergent, c’est moi qui vous ai appelé et en attendant j’ai fait ceci et cela… » Bienheureux s’il nous écoutait distraitement et ne levait pas les bras au ciel devant la famille consternée en disant « mais il ne fallait pas faire ça… !!! » affirmation gratuite et qui ne servait qu’à le mettre en valeur devant le petit généraliste ! Mais qui faisait de gros dégâts dans l’esprit des familles. Lors d’une autre urgence les proches présents appelaient directement le Samu qui répondant « nous ne faisons pas de primaire appelez votre généraliste … » Vous pensez dans quel état d’inquiétude ils étaient obligés de faire appel à nous !!!
Une autre cause de la dévalorisation de la profession est ce que j’appellerai la perte de la magie. Contrairement aux générations de médecins qui nous ont précédées, ceux qui se sont installés dans les années 80 ont souhaité être pragmatiques et scientifiques. Ils ont cessé de jouer au sorcier ou au gourou et ont justifié et expliqué leurs décisions, ils ont exprimé leurs doutes et leurs inquiétudes. Le résultat c’est que le médecin est devenu un homme avec ses insuffisances, et non plus un shaman qui fait appel aux dieux de la médecine. Ce qui a eu le don d’ouvrir la porte à toutes les médecines parallèles : homéopathie qui fait appel à la « mémoire de l’eau », ostéopathie qui fit « craquer » les vertèbres, hypnoses utilisant « l’état de transe », les fleurs de Bach… etc. Les patients se sont rués sur ces pratiques à des tarifs plus élevés que ceux des généralistes et non remboursés. De plus on n’a jamais vu de plainte contre les fleurs de Bach, ce qui n’est pas le cas pour les généralistes mis au banc de l’accusé à la moindre difficulté. Je n’ai toujours pas digéré que lors de la canicule de 2003 ce sont les généralistes qui furent accusés en premiers de l’augmentation des décès (ils auraient été en vacances … Et n’auraient pas su répondre à la demande !!) cette affirmation gratuite fut démentie par la suite, le démenti fut beaucoup moins bruyant que l’accusation…
A cette « perte de magie » s’est ajouté le « doute » sur les connaissances des médecins qui est apparu avec l’émergence de l’internet. Chaque patient qui peut consulter internet se renseigne sur « son » cas et le Web lui apporte beaucoup d’informations. Certains peuvent finir par croire qu’ils en savent plus que leur médecin et c’est parfois vrai lorsqu’il s’agit de l’information pure (actualité récente, notions générales etc…) mais information ne veut pas dire connaissance, la formation du médecin, Bac plus 9 actuellement, lui permet d’avoir une vision globale de la maladie et de la conduite à avoir. Cependant quelques patients ne veulent pas comprendre, et restent persuadés qu’ils en savent plus que leur généraliste et lui dictent sa conduite.
Tout cela, et bien d’autres choses, (je n’ai pas parlé des tracasseries administratives, du ROSP, des arrêts de travail etc…) rends la pratique de la médecine bien difficile, est ce encore possible est qu’un médecin peut faire face à toutes ces contraintes avec si peu de reconnaissance ? Je n’en sais rien !
Voilà deux ans que j’ai pris ma retraite de médecin de famille et, si mes patients me manquent, l’exercice lui-même ne me manque pas et je me sens soulagé de ne plus avoir toutes ces responsabilités …. Devenues Ingérables pour moi. Quant aux patients, je les croise sur ma commune au cours d’autres activités sociales et cela comble le manque. Ma tristesse est de voir ce métier de « médecin de famille » (le plus beau métier du monde, sans rire ! et un métier que j’ai tant aimé ! ), se dégrader de cette façon. Pourrons-nous un jour faire coïncider à part égale la technique et l’humain ? L’avenir nous le dira !
Bertrand SERGENT, médecin de famille retraité, autant dire un dinosaure !
