Mes inquiétudes pour l’avenir de la médecine générale.
Pour moi le plus beau des métiers c’est médecin de famille. Mais est-il encore possible d’exercer correctement cette profession ?
L’évolution technique de la médecine est extraordinaire, mais par cela même, elle pose beaucoup de questions, et l’une d’elle est : La quantité de connaissances qu’il faut enregistrer pour exercer cet art, est-elle envisageable dans un esprit humain ? Chez les médecins généralistes les questions posées par le patient vont de l’ongle incarné à l’Accident Vasculaire Cérébral et ses conséquences, en passant par l’érythème fessier du nourrisson, la dyspnée chronique, la fatigue ou encore l’insomnie, la dépression chronique, la fièvre, les nausées…. D’autre part, la pharmacopée a explosé ces dernières décennies, le nombre de médicaments mis à la disposition des médecins est très important. Pour chaque organe on a vu arriver des traitements nouveaux que ce soit en ORL, en cardio, en digestif, sans oublier la gynéco et l’obstétrique, ou l’infectiologie. Or si le spécialiste doit connaître les médicaments à disposition pour les pathologies de SA spécialité, le médecin généraliste doit apprendre les indications, les contre-indications et les effets secondaires de Toutes les thérapeutiques qu’il peut utiliser. Est-ce réellement possible ? Et il en va de même pour les « examens complémentaires » : Je me plais à rappeler que lors de mon installation (Décembre 1979), les examens complémentaires de l’époque n’étaient pas très performants, il n’y avait guère que la radiographie et les bilans biologiques (dont le registre était assez limité), pas d’échographie, pas de scanner et encore moins d’IRM ou de « petscan ». C’est au cours de mes 37 années d’exercice que j’ai vu apparaître toutes ces nouvelles techniques. Dont il a fallu apprendre les principes de fonctionnement et les indications. Par exemple, certaines lésions se voient mieux au scanner qu’à l’IRM et d’autres mieux à l’IRM qu’au scanner, mais lesquelles ?
L’esprit humain est-il capable d’emmagasiner toutes ces notions ? Et surtout de les restituer correctement au cours d’une consultation d’un quart d’heure en adaptant la conduite à tenir immédiatement
C’est pourquoi je m’interroge sur le devenir du médecin généraliste !
La spécialisation médicale peut répondre à certaines interrogations. Curieusement cette proposition existait déjà dans l’Antiquité, Hérodote, historien grec renommé, a par exemple décrit l’Égypte ancienne comme un pays envahi de médecins, certains soignant les maladies des yeux, d’autres les maladies des dents, d’autres encore de la tête, des intestins et même de ce qui est invisible, c’est-à-dire interne. Les médecins d’Alexandrie avaient divisé l’art de la médecine en trois catégories : la première, la médecine qui traite par la diète, la deuxième par les médicaments et la troisième par les mains. Ce n’est qu’au cours du Moyen-Âge que la distinction entre médecin et chirurgien s’opère clairement. Les chirurgiens, qui étaient éduqués comme artisans et rassemblés en confréries de barbiers-chirurgiens, étaient alors considérés de rang inférieur.
Mais c’est vers la fin du 19e siècle que la spécialisation médicale débute vraiment, elle est née de la constatation de l’expansion rapide des connaissances et de l’impossibilité pour une seule personne de connaître tous les domaines de la profession médicale. Au fur et à mesure la spécialisation devient de plus en plus spécifique et surtout fragmentée. Pendant que les sommes de connaissances ne cessent de s’accroitre.
Et nous voici devant une nouvelle conception de l’homme malade : une quantité d’organes juxtaposés et potentiellement défaillants, mais qui vus sous l’angle de chaque spécialiste n’auraient aucune relation entre eux…. Or l’homme est indiscutablement un tout, mental et physique, où les organes, la physiologie et la chimie sont indiscutablement intriqués. Il ne semble pas possible de correctement soigner si on isole chaque partie de cet ensemble, si on n’étudie pas la totalité de l’organisme. C’est pour cela qu’est apparue la notion de « Médecine interne » dans les hôpitaux.
Mais que pourrait devenir le rôle de médecin de famille ? Si, à mes yeux, il est la pièce essentielle de l’édifice, fragilisé comme il l’est par la méconnaissance du public, le mépris des pouvoirs public et la décrédibilisation par les confères (spécialistes) sa fonction s’effrite et c’est tout le système qui va s’écrouler.
Que peut-on envisager ?
D’abord revaloriser le médecin de famille il faut qu’il soit plus respecté et mieux payé.
Mon épouse a exercé pendant 7 ans à mes côtés en tant que médecin généraliste, puis elle a présenté l’internat, l’a réussi et est devenue médecin psychiatre. Lorsque les patient lui disait : « cela doit être plus difficile d’être psychiatre ! » elle leur répondait « Non plus facile, il n’y pas vraiment d’urgence et on reste dans son domaine, quand le savoir-faire est acquis c’est plus facile que de changer incessamment de registre. » et quand les patients insistaient en disant « oui mais c’est plus dangereux ! » elle répondait : « non , le généraliste se retrouve plus facilement devant une crise de démence non diagnostiquée seul au domicile du patient, que le psychiatre qui à l’hôpital n’est jamais seul et qui reçoit à son cabinet des patients déjà diagnostiqués et traités » Mon épouse à plus souvent été en danger devant des cas psychiatriques pendant ces 7 années de généraliste que pendant ces 30 ans d’exercice de la psychiatrie. Ces réflexions sur les différences d’exercice entre la médecine générale et celui des diverses spécialités peuvent être faites, avec des adaptations, pour chaque spécialité. À la lumière de ces observations, le médecin de famille devrait être mieux rémunéré, ou tout au moins autant, or ce n’est pas le cas actuellement.
Il lui faut aussi une autre formation.
Il n’est pas possible de savoir tout sur tout. Je pense que le travail en équipe est indispensable : on en sait plus à plusieurs. Regrouper les généralistes semble intéressant, encore faut-il en avoir assez, nous sommes arrivés à une telle pénurie que dans certains secteurs en faire venir UN et déjà un exploit, alors un centre médical ! Son rôle doit être celui du choix de la stratégie thérapeutique : il connaît le patient et sa connaissance de l’ensemble des organes lui permet de choisir à bon escient la direction à prendre. Ce ne serait pas un « orienteur » mais un « chef d’orchestre » et comme lui qui connaît bien la musique, mais ne sait pas jouer tous les instruments, il connaitrait bien le corps humain sans savoir traiter chaque organe. Sa formation serait alors plus basée sur l’analyse de la situation que sur la connaissance pure.
La notion de chef d’orchestre me plait bien : Le chef d’orchestre a des liens privilégiés avec chaque instrument de son orchestre. Le médecin de famille devrait lui aussi avoir des liens très fort avec tous ses correspondants spécialistes. Cela rejoint aussi ma conviction de l’importance de la confraternité, pour moi ce n’est pas un vain mot, c’est indispensable au bien-être du médecin comme à celui du patient. Travailler ensemble et non l’un contre l’autre, c’est si facile de critiquer après coup. J’ai eu tout au long de ma carrière de bonnes relations avec mes « correspondants », il faut dire que j’avais l’appel téléphonique facile. C’est tellement plus simple de mettre les choses franchement à plat. Mais j’ai vu ces relations se dégrader au fil de l’évolution de la médecine… Par exemple, Lors de l’arrivée des SAMU, (ce qui ne s’est produit qu’une dizaine d’années après mon installation), auparavant le généraliste se débrouillait tout seul, on a vu arriver aussi quelques médecins « Zorro ». Cet aide des SAMU fut certainement un plus pour nous, et nombreux étaient les médecins SAMU qui nous respectaient et nous aidaient. Cependant, parfois il y avait des « Zorros » qui nous marchaient sur les pieds et n’hésitaient pas à nous dire devant le patient et sa famille : « Vous avez fait ça !!! Il ne fallait surtout pas !! ». Affirmation souvent discutable, mais surtout totalement inutile, c’était fait !! instiller le doute dans l’esprit des proches était contreproductif, et créait un climat délétère pour le médecin de famille qui demain serait là, alors que le médecin du SAMU serait dans son bel hôpital. Mais la faute est aussi aux généralistes qui se déchargeaient parfois de la responsabilité d’une mauvaise évolution en la reportant sur son confrère spécialiste (le chirurgien ou le cardio, ou autre.) Il est si facile devant le cas d’un patient présentant un cancer dépisté tardivement et qui décède dans les suites opératoires de sous-entendre que c’est l’opération qui a échoué (mais de même le chirurgien peut sous-entendre que le patient lui a été adressé trop tard)
Mais si la confraternité et la solidarité seraient bien utiles à notre profession, il faut reconnaître que le corps médical était composé de personnes très individualistes. Nous avions tenté, mon épouse et moi-même, lors de notre installation de créer un regroupement de médecins et para médicaux, mais un rejet par les confrères, les kinés ou les infirmiers de l’époque à rendu cette tentative tout à fait impossible. Il faut dire que nous n’étions guère aidés : ni par la CPAM, ni par l’état, ni par les communes qui maintenant se battent tous pour créer des centres médicaux…. Pour d’obscures raisons inavouées (Concurrences ??) nos « confrères » ont même refusé de nous intégrer au « tour de garde de weekend » pendant 7 ans ! Hé bien, malgré cela, je pense que nous pouvons progresser et recréer un lien entre nous. Utopiste, peut être ! mais je reste convaincu que c’est notre meilleure chance : pour nous, comme pour les patients.
Une refonte est-elle possible ?
Peut-être que cette crise médicale pourrait donner l’occasion de réorganiser tout notre système médical. L’abondance des nouvelles thérapeutiques, des nouvelles techniques paracliniques, etc., rendant indispensable la spécialisation demande une restructuration complète de l’organisation et de l’enseignement de la médecine. C’est ce que semble souhaiter la jeune génération de médecins généralistes qui ne souhaitent plus travailler seuls, et qui souhaitent une formation plus spécifique à l’exercice de la profession de ‘médecin de famille. »
En sommes-nous encore capables ? Oui, si nous sommes solidaires… !
Dr. Bertrand Sergent, avril 2021.
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